綜合療法戰勝“斑王”黃褐斑

黃褐斑是一種面部獲得性色素增加性皮膚病，多發生于頻繁暴露于紫外線下膚色較深的女性面部。皮疹常分布對稱， 發展緩慢，可持續多年。其發病機制尚未完全闡明，治療困難，易復發。

一、病因及誘因

遺傳易感性、紫外線照射、性激素水平變化是黃褐斑三大重要發病因素，色斑處血管增生、皮膚炎癥及屏障功能紊亂可能也參與了黃褐斑的發生：

1、遺傳易感性是黃褐斑發病的主要因素之一，所有人種均可患黃褐斑，但發病率存在人種差異，深膚色人種發病率較高，有家族史的患者容易出現治療抵抗，遷延不愈；

2、日光中的紫外線照射被認為是引起黃褐斑發生及加重的主要因素，但不是黃褐斑發病的唯一因素；

3、妊娠、口服避孕藥及激素替代治療等是最常見的黃褐斑誘發因素；

4、色斑處真皮組織中小血管的數量及體積顯著增加，局部血管內皮生長因子表達明顯升高；

5、表皮屏障功能下降，與慢性紫外線照射致皮膚老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代謝障礙有關。表皮屏障功能下降，進而使色素屏障功能減弱，黑素代謝紊亂，使黑素顆粒在表皮沉積。

二、治療原則

目前對黃褐斑仍缺乏特別有效的治療方法。

1、基本策略：避免誘發因素，強調防曬，注重保濕和修復皮膚屏障，合理選擇外用藥；恰當聯合系統用藥、激光和中醫藥治療。

2、治療目標：色斑變淡或恢復正常，面積縮小或消失。

3、治療策略：抑制黑素細胞活性，減少黑素合成及轉運，促進黑素降解破壞。

三、治療細則

1、基礎治療：

（1）避免誘發因素，調整生活方式：避免服用引起糖皮質激素水平變化的藥物；避免服用光敏性藥物；勞逸結合，保證睡眠充足；調整心境，緩解緊張焦慮；規律而適宜的飲食。對于敏感性皮膚患者，化妝品的正確選擇和使用十分重要。患者年齡越大或病程越長，治療難度越大，建議及早治療。

（2）防曬：日光照射是黃褐斑發生的主要因素，防曬是所有黃褐斑的基礎治療，也是其他治療必須配合的重要措施。建議使用SPF ≥ 30，PA+++的廣譜（UAB + UBA）防曬劑，需要每日使用，每隔3 ~ 4 h涂搽1次。

（3）修復皮膚屏障：研究顯示，黃褐斑皮損屏障異常，對日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時還應注意皮膚保濕和屏障功能修復。建議在醫生指導下使用具有抗敏、保濕作用的醫學護膚品，增強皮膚耐受性，促進皮膚屏障修復。

（4）治療相關疾病：積極治療可能誘發或者加重黃褐斑的相關慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦科疾病。

2、局部藥物治療：

（1）氫醌及其糖苷衍生物：被認為是黃褐斑的一線治療藥物。常用濃度是2％~ 5％，濃度越高脫色效果越強，但皮膚刺激也越大。通常每晚使用1次，治療后4 ~ 6周可有明顯效果，6 ~ 10周效果最佳，好轉率可以達到37% ~ 72%。熊果苷和脫氧熊果苷是一種氫醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氫醌小。

（2）壬二酸：臨床上常用15％~ 20％的乳膏。每日2次，療程約6個月。1％~ 5％患者可出現瘙癢、燒灼感、針刺感和麻木感，< 1％患者有紅斑、干燥、脫屑、刺激，可引起接觸性皮炎。

（3）果酸化學剝脫術：果酸是治療黃褐斑一個有效的輔助方法，其濃度< 35%。治療頻率為2周1次，4 ~ 6次為1個療程。

（4）其他：外用左旋維C、熊果苷、谷胱甘肽、木質素過氧化物酶、氨甲環酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作為外用制劑。

3、全身藥物治療：

（1）維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強的抗脂質過氧化作用，兩者聯合應用療效更強。

（2）谷胱甘肽：谷胱甘肽常與維生素C聯用，均可口服或靜脈注射。

（3）氨甲環酸：可競爭性結合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）結合位點，從而抑制黑素合成，還具有抑制血管形成、減輕紅斑的作用。用藥1 ~ 2個月起效，治療時間越長，療效越好，建議連續使用6個月以上。

4、中醫中藥：

中醫對本病病因病機的認識目前比較一致，即臟腑辨證與肝、腎、脾有關，氣血辨證則與氣滯、血瘀相關。治療常以疏肝理氣、滋補肝腎、健脾益氣為法；根據無瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不離血、久病必瘀，活血化瘀法貫穿始終，治療療程較長，一般3～6個月

5、激光/強脈沖光治療：

激光和強脈沖光（IPL）治療黃褐斑的關鍵在于對皮損炎癥反應程度的控制，無論選擇激光還是IPL，參數設定都要比較溫和。Q開關的大光斑低能量或點陣模式以及點陣激光具有一定臨床療效，且復發程度較輕，可在臨床應用，但是目前不推薦作為臨床長期維持治療的手段。