肝癌治療新進展

原發性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。原發性肝癌主要包括肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3種不同病理學類型，3者在發病機制、生物學行為、組織學形態、治療方法以及預后等方面差異較大。肝癌的發生主要與以下因素有關：1、病毒性肝炎和肝硬化，在我國，原發性肝癌患者中乙型病毒性肝炎感染背景約占90%以上。乙型肝炎病毒引起肝癌的機制包括：①肝炎引起的反復的肝細胞損傷和肝細胞再生，增加了肝細胞對其他致癌因素如黃曲霉素的敏感性。②HBVDNA整合到人肝細胞的基因組中，病毒的啟動子或增強子可能激活癌基因。③HBV轉錄翻譯產物如X蛋白具有反式激活作用可能具有致癌作用，而且X蛋白還可以干擾體細胞DNA的修復，增加了發生癌變的機會。2、黃曲霉素：在流行病學上黃曲霉素與肝癌有密切的關系。3、飲用水污染：我國的流行性病學調查材料顯示，飲用水污染和肝癌的發生有密切關系。4、其他因素：長期飲酒和抽煙增加患癌的危險，特別是增加了乙肝病毒感染者患肝癌的風險。原發性肝癌早發現、早診斷、早治療尤為關鍵。高危人群應定期行AFP及B超檢查。高危人群，即乙肝病毒攜帶者、慢性肝炎和肝硬化者，40 歲以上的男性，應及時檢測AFP 、超聲顯像、CT 等。有條件者應半年左右重復一次。

肝癌無明顯的早期臨床表現，其中肝區疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、腹部腫塊等多為肝癌常見的中晚期癥狀。長時間的發熱，上腹部腫塊；右上腹突然劇痛而未能證實為膽囊炎、膽結石者；右肩痛按關節炎治療無效者及不明原因的腹瀉等等，應該引起注意。肝癌患者查體部分可見體征：肝腫大、黃疸、腹水、胸水?；灆z查和影像學檢查：化驗檢查腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP)、異常凝血酶原（DCP )、y- L-巖藻糖昔酶（FUCA )、Y-谷氨酸轉移酶同工酶11 （r-GT2 )。影像學檢查：超聲顯像（US ) 、計算機體層攝影（CT ) 、磁共振成像（MRI )、選擇性肝血管造影（HA )、放射性核素顯像、腹腔鏡和經皮細針穿刺活檢?；颊呒皶r到正規?？漆t療機構咨詢、就診是治療的第一步。

目前肝癌治療領域的特點是多種治療方法、多個學科共存，而以治療手段的分科診療體制與實現有序規范的肝癌治療之間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須加強重視多學科診療團隊（Multidisciplinary team，MDT）的模式，特別是對疑難復雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，促進學科交流。肝癌治療方法包括肝切除術、肝移植術、局部消融治療、TACE、放射治療、全身治療等多種手段，合理治療方法的選擇需要有高級別循證醫學證據的支持，但也需要同時考慮地區經濟水平的差異。

治療方法：1.手術治療：肝癌的治療方案以手術切除為首選，早期切除是提高生存率的關鍵，腫瘤越小，5年生存率越高。對于不可切除肝癌，術前TACE、外放射等治療可能促進腫瘤降期從而使部分病人獲得手術切除的機會。盡管外科手術是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，能獲得手術切除機會的病人僅20%～30%。近年來廣泛應用的局部消融治療，具有對肝功能影響少、創傷小、療效確切的特點，使一些不適合手術切除的肝癌病人亦可獲得根治機會。2. 局部消融治療。3.肝移植術。4.經動脈化療栓塞術，經動脈化療栓塞術（Transarterial chemoembolization，TACE）目前被公認為是肝癌非手術治療的最常用方法之一。5.放射治療（簡稱放療）分為外放療和內放療。外放療是利用放療設備產生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射。內放療是利用放射性核素，經機體管道或通過針道植入腫瘤內。6.系統治療。對于晚期肝癌病人，有效的系統治療可以減輕腫瘤負荷，改善腫瘤相關癥狀，提高生活質量，延長生存時間。目前系統治療效果仍不盡如人意，病人可以參加合適的臨床研究。索拉非尼、侖伐替尼。中國企業自主研發的免疫檢查點抑制劑，如卡瑞利珠單克隆抗體、特瑞普利單克隆抗體、信迪利單克隆抗體等正在開展臨床研究。免疫治療與靶向藥物、化療藥物、局部治療的聯合方案也在不斷地探索中。7. 系統化療。8.其他免疫調節劑（如干擾素α、胸腺肽α1等）、細胞免疫治療（如嵌合抗原受體T細胞療法即CAR-T、細胞因子誘導的殺傷細胞療法即CIK）均有一定抗腫瘤作用，但尚待大規模的臨床研究加以驗證。9.中醫藥辯證論治配合針灸等治療改善癥狀。10.熱療、生物、細胞治療等其他治療。

肝癌常見并發癥有：1.肝性腦?。和ǔＪ歉伟┙K末期的并發癥，約1/3 的患者因此死亡。2.上消化道出血：出血約占肝癌死亡原因的15%，肝癌常因有肝硬化基礎或有門靜脈、肝靜脈癌栓而發生門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張或小腸靜脈淤血等一系列改變，晚期患者可因胃腸道粘膜糜爛合并凝血功能障礙而廣泛出血。3.肝癌結節破裂出血：約10%的肝癌患者因癌結節破裂致死，大量出血導致休克和死亡，小破口出血則表現為血性腹水。4.繼發感染：肝癌晚期、抵抗力減弱等因素，容易并發各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等。